“早期生物膜治疗策略应对难愈伤口：伤口卫生”国际专家共识解读
越来越多的证据表明，在无法愈合的伤口中存在一个关键病理机制——细菌生物膜。细菌生物膜是一种复杂的多微生物群落，它能够保护自己免受抗生素和宿主防御机制的伤害。虽然基于生物膜的伤口护理（BBWC）已用于伤口护理实践中，但对于其最佳实践方法仍值得护理人员思考。2020年3月“早期生物膜治疗策略应对难愈伤口：伤口卫生”国际专家共识（以下简称共识）发布。该共识将早期抗生物膜干预策略定义为伤口卫生，包括清洗、清创、边缘重塑、敷料覆盖4个阶段。
1、伤口卫生的理论基础
伤口卫生国际专家共识建议，为了促进伤口愈合，必须及早管理生物膜，其管理策略包括：清洗（伤口及伤口周围皮肤）、清创（如有必要，可进行早期积极清创）、边缘重塑、敷料覆盖。以上步骤有时需要联合使用，伤口卫生策略的实施可以为伤口的愈合创造一个理想的环境。将伤口卫生与TIMERS原则结合使用，有助于将BBWC确立为最佳伤口护理策略。
伤口卫生可以应用于所有的伤口，除了难愈性伤口外，还包括急性伤口、术后伤口等，其核心原则是尽可能地减少和清除伤口中所有不需要的物质（例如生物膜、失活组织、异物），处理残留生物膜并防止其再次形成，促进伤口愈合。伤口卫生需要反复多次进行，在每次评估和换药时都应对伤口进行清洗、清创、边缘重塑和敷料覆盖。
伤口卫生实施步骤：
①对病人、伤口、环境进行整体评估；②操作前与操作过程中对病人进行疼痛管理；③清洗伤口周围皮肤；④清洗伤口床；⑤根据当地的政策、伤口情况、经病人允许后选择适当的方式进行清创；⑥清创后再次清洗伤口及周围皮肤；⑦重塑伤口边缘；⑧选择合适的敷料；⑨包扎伤口。
伤口卫生第1步：清洗
清洗伤口通过去除松散的物质、多余的渗出物和碎屑来帮助实现伤口卫生的目标，它为生物膜的破坏、清除残留生物膜和防止生物膜再形成奠定了基础。由于伤口床和伤口周围皮肤都可能含有生物膜，所以这两个区域都必须清洗。清洗时应该使用病人所能忍受的最大力度，每次换药时和清创后都应该进行这一步骤，基于临床评估选择清洗溶液和清洗方法。
清洗溶液常规使用生理盐水或自来水冲洗伤口并不能去除生物膜，因此，临床上建议使用表面活性剂或抗菌溶液（如：德维可医用杀菌液体敷料）来清洗伤口和皮肤以去除异物、生物碎片和生物膜。不推荐使用高细胞毒性溶液，如含有聚维酮碘和过氧化氢的溶液。
清洗技巧
清洗范围应该包括距离伤口边缘10~20cm的皮肤，或者被敷料或器械（如石膏、加压绷带）覆盖的区域，以较大的范围为准。
腿部伤口，可以考虑多清洗一个关节。
如果是糖尿病足部溃疡，可以清洗整个足部；如果是下肢静脉性溃疡，可以清洗到膝部。
清洗伤口时要采取相应措施避免环境以及医务人员污染伤口，如使用专用设备收集伤口清洗溶液；避免重复使用清洗纱布；使用不同纱布清洗伤口和周围皮肤，以免交叉感染；避免纱布污染伤口清洗溶液等。
3、伤口卫生第2步：清创
清创是去除生物膜的一个主要步骤，也是伤口卫生策略的重要组成部分，应用于所有难愈性伤口的护理中。清创的目的是去除和减少伤口中所有不需要的物质，包括生物膜、坏死组织、异物、碎片、残留的敷料纤维、过多的分泌物、过度角化的组织等，清创过程中部分健康组织也可能会被去除。
主动清创是伤口卫生策略不可或缺的一部分，可以帮助没有肉芽组织覆盖的伤口逐渐愈合。清创方法应根据对伤口床、伤口周围皮肤以及病人疼痛耐受水平的整体评估来选择。结合抗菌溶液（德维可医用杀菌液体敷料）的机械清创是分解和清除生物膜的有效方法。根据创面床准备的原则，清创可净化创面床并移除生物膜，从而为伤口敷料的应用做好准备。
在实施清创时要注意管理病人的疼痛，必要时使用局部麻醉剂；使用表面活性剂帮助碎屑组织分散，使之更容易清除，从而减轻疼痛；将清洗溶液加温至37℃左右有助于缓解疼痛。
清创的实用技巧
清创前，应使用抗菌剂或pH平衡的表面活性剂溶液清洗伤口；
清创后，使用消毒液冲洗伤口和伤口周围皮肤，避免微生物的污染并杀灭细菌。
如果要进行分泌物培养，需在使用消毒液之前采集标本。
考虑对四肢灌注不良、自身免疫性疾病（如坏疽脓皮病）病人或正在接受抗凝治疗的病人、对疼痛敏感或无法有效止痛的病人进行清创前应由专家对伤口进行专业的评估，谨慎处理。
4伤口卫生第3步：边缘重塑
在全层伤口中，促进上皮化的原发细胞位于伤口边缘和毛囊，而生物膜在伤口边缘最为活跃，它会使细胞失去分裂和生长的能力，促进细胞衰老，从而阻碍新生组织的生长。因此，伤口边缘重塑是伤口卫生的重要组成部分，是在病人能够耐受并且同意的情况下，使用锐器、软清创垫或纱布搔刮伤口边缘直至出血。重塑伤口边缘通常不会对组织造成太大风险，因为组织会自然再生，这也是伤口愈合过程的一部分，并且这种搔刮会刺激生长因子的表达，从而促进组织生长和上皮化。在进行伤口边缘重塑时，可以通过想象“悬崖”和“海滩”来考虑在伤口边缘需要去除多少组织。低洼的海滩只需要一些刮擦来使其光滑，而悬崖则需要一些修剪才能使其变得光滑。
5、伤口卫生第4步：敷料覆盖
在完成伤口及其周围皮肤的清洗、清创和边缘重塑后，就有机会处理残留生物膜并防止其重新形成，为了更彻底地处理残留生物膜并防止其再次形成，可在需要时使用抗菌敷料包扎伤口。
选择抗菌敷料时，不仅要考虑其抗生物膜的特性，还要考虑其对渗液的吸收能力。选择敷料前，应对病人和伤口情况进行综合评估，重点评估渗液量的多少，如渗液量过多，可能会促进生物膜的扩散，影响细胞增殖和伤口愈合。因此，选择的敷料要能够满足病人以及创面局部对敷料的需求。此外，采取循序渐进的方法确保抗菌敷料只在需要时使用，以提高伤口管理的成本效益。可以使用标准化评估工具2~4周进行1次伤口评估，评估伤口局部情况和敷料的使用效果，观察伤口愈合情况，适时更换为非抗菌的敷料。
