下肢静脉性溃疡伤口管理

下肢静脉性溃疡是由持续或慢性静脉功能不全、静脉高压引起的下肢开放性皮肤损伤，占所有下肢慢性伤口的50%以上。下肢静脉性溃疡具有发病机制复杂、病程长、治疗难度大等特点，严重影响了患者的生活质量，加重了患者、家庭及社会的经济负担。

1、下肢静脉性溃疡的评估

全身评估

下肢静脉性溃疡的发生、发展、预后受生理及遗传等多种因素的影响，建议综合考虑患者的年龄、性别、营养状况、基础疾病、静脉相关疾病、下肢静脉性溃疡家族史、生活方式等情况，必要时进行持续监测。

另外，溃疡、换药相关疼痛是下肢静脉性溃疡患者的常见症状，持续时间较长，亦会间接影响伤口的愈合。准确、全面的疼痛评估是有效控制疼痛的基础，建议每次换药前、换药时、换药后均进行疼痛评估。

静脉高压是下肢静脉性溃疡的发生机制之一。通过检查检测静脉瓣膜功能、是否有血液逆流及程度。同时，部分下肢静脉性溃疡患者会同时存在外周动脉疾病，而充足的动脉血流对促进溃疡愈合至关重要，因此，建议对具备检查条件的下肢静脉性溃疡患者进行动脉相关检查，以明确有无动脉疾病。

局部伤口评估

连续的伤口测量和记录对于评估治疗效果、制定后续治疗措施至关重要，建议制定统一的评估记录单，详细记录伤口评估情况，包括伤口的数量、位置、分级情况、伤口床大小、深度、颜色、组织类型、渗出液情况（量、性质、气味）、是否存在感染及异物、潜行与窦道情况、伤口边缘情况、伤口周围皮肤情况等。

有条件时，建议使用摄影技术、3D成像技术等标准化辅助工具评估和记录伤口情况。当患者出现全身或局部的感染迹象，如体温升高，伤口出现红肿、化脓、疼痛加剧等情况时，建议对伤口进行分泌物微生物培养。对于病因不明、治疗4~6周后症状无改善的下肢静脉性溃疡及具有非典型特征的溃疡，建议进行伤口活检。

2、下肢静脉性溃疡的管理

伤口床准备

遵循TIME原则进行伤口床的准备，主要通过清除创面坏死组织、控制炎症和感染、维持创面湿性平衡、促进创缘上皮化的形成来实现，其总体目标是创造一个最佳的伤口愈合环境，特别适用于处理不能通过正常愈合的慢性伤口。

清创方法

清创是去除衰老细胞、细胞外基质、炎性酶和含有细菌菌落生物膜的过程，以促使慢性伤口转化为急性伤口。建议在清创开始时，首先应清洁伤口，从而更好地暴露创面，优先选择使用中性、无刺激性、无细胞毒性的溶液，以尽量减少对正常组织的损伤，同时检查溃疡是否有异物残留。目前，临床常见清创方法包括外科手术清创、保守锐器清创、机械清创、自溶性清创、酶清创、生物清创和一些新型清创方法。

建议在最初评估时，若条件具备且患者能耐受，对溃疡进行彻底清创，以去除明显的坏死组织、过多的细菌负荷以及死亡、衰老的细胞。每种清创方法均有其优点，没有证据显示哪种清创方法更优，建议根据临床情况选择适宜的清创方法，也可同时使用多种清创方法。

感染管理

由于下肢静脉性溃疡的疾病特点，伤口床存在被细菌或真菌生物占据的可能。通过伤口床的颜色变化、易碎和不健康的肉芽组织、异常气味、浆液渗出增加和溃疡部位疼痛等征象来确定存在溃疡局部感染。建议存在局部感染征象时进行伤口分泌物细菌培养，使用德维可医用创面液体敷料进行局部抗感染治疗。

在患者可耐受的情况下，建议采取外科手术清创或保守锐器清创联合其他清创方法来减少细菌负荷，怀疑存在生物膜时建议首先采用此两种方式进行清创。当有临床征象支持可能存在生物膜时，建议于溃疡局部使用抗菌敷料清除生物膜。当存在播散感染、全身感染迹象时，应根据伤口菌落培养结果，遵医嘱全身应用抗生素进行治疗。

渗出液管理

基于湿性愈合理论，一个温暖、湿润的伤口环境不仅有益于加速伤口再上皮化，还有利于渗出液中对伤口愈合有积极影响的成分，如生长因子。过多的渗出液含有基质金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶，可以分解或破坏必需的细胞外基质材料，也可能导致伤口边缘浸渍，但水分不足也会抑制细胞活动并促进黑痂的形成。渗出液的管理主要通过敷料的使用来实现。新型功能性敷料不仅能完成渗出液的管理，还可加速创面修复，减少伤口感染，减轻患者痛苦，如：创敷润微负压引流护创生物敷料。不同类型敷料的组成不同，各有其优缺点，建议根据临床条件、每次伤口评估情况进行选择，原则上选择能够提供温度和湿度适宜、控制渗液和感染、保护溃疡周围皮肤的敷料。