【国际共识】伤口抗菌剂应用之使用指导

伤口感染被认为是阻碍伤口愈合过程最常见和最严重的难题之一。因此，伤口感染的预防、检测、治疗和管理直到今天仍然是全国乃至全世界临床医生最关心的问题。

由于抗菌剂的作用具有非特异性和多靶点特性，与抗生素不同，抗菌剂鲜有耐药性问题发生，因此越来越多的医疗行业研究者探索使用抗菌剂来预防和治疗伤口感染。

为了明确抗菌剂在伤口处理方面的使用问题，国际专家组于 2023 年召开会议，制定了《抗菌剂在伤口管理中的应用》的国际共识，为抗菌剂预防和治疗伤口感染的实践应用提供了重要指导依据。

01   抗菌剂的实践应用

IWII(2022)将抗菌剂定义为“具有广谱活性的局部制剂，可抑制微生物繁殖，有时甚至杀死微生物”。抗菌剂通常应用于皮肤、粘膜和表面伤口以及其他活体组织。目的是抑制微生物生长(Babalskaet al，2021)。

使用抗菌剂预防和治疗伤口感染时会出现各种挑战，包括耐受性问题、有机物质的失活以及抗菌素耐药性/交叉耐药性的传播(Punjataewakupt et al，2019:Barreto et al.2020)。

专家小组一致认为，抗菌剂和抗生素的使用基于五个关键考虑因素:活性、耐受性、安全性、可获得性和成本，临床医生需要考虑药效；

02   抗菌剂作用方式

抗菌剂的特性、功能、功效和使用目的各不相同，据称抗菌剂之间在抗微生物活性谱上的差异是因其作用机制不同所致(Alves et a1，2020)。抗菌剂通常被归类为药理药物或医疗器械，具体取决于它们的主要作用方式(Krameret al，2018)。药理消毒剂通过药理、代谢和/或免疫学发挥作用。

另一方面，一些被归类为医疗器械的抗菌剂则主要通过物理作用(例如冲洗、吸收和湿度调节)发挥作用。

通过与伤口愈合涉及的各种细胞和细胞外机制的交互作用，抗菌剂不仅在抑制多种致病微生物方面起关键作用，还可以促进伤口愈合(Rothenbergeretal，2016)。

所有抗菌剂均可用于预防或治疗，具体取决于组织与人体细胞的相容性。使用抗菌剂对抗生物膜根据 Malone 等人(2017)进行的一项荟萃分析发现，高达 100%的慢性伤口中存在生物膜。慢性伤口中的生物膜对抗生素和杀菌剂具有很高的耐药性(Alves et al，2021)，

因此，清创和换药是去除大部分细菌、生物膜、致病因子、坏死组织和渗出物的关键手段。然而，一些研究表明，清创本身不足以减少生物膜，因此不建议单独使用(Alves et al2021)。

然而清创后可能存在一个“机会窗口”，使得生物膜比平常更容易受到局部抗菌剂的影响(0mar et al，2017;Schultzet al，2017 ;Alves et al2021 )。因此，抗菌剂可以通过帮助延迟生物膜的重新形成，减少感染风险和对抗生素的需求，来补充清创过程。

03   抗菌剂预防和治疗伤口感染的适应症

(Kramer et al.2018:IWII.2022)

1、预防急性伤口感染-一例如外伤、咬伤和枪伤

2、当感染风险较高时(例如外伤和污染的伤口)，预防术后伤口感染，例如手术部位感染(SSI)

3、治疗有临床表现的局部或扩散感染的临床体征和症状的伤口感染，例如严重定植的伤口多重耐药菌定植伤口的去定植

4、作为基于生物膜的治疗方法的一部分，为慢性伤口的手术、锐利或保守锐利清创或伤口清洁做准备或与之结合。

04   理想抗菌产品的特性

理想抗菌剂最重要的特性之一是其促进伤口愈合的能力(Bigliardi et al，2017)。

除了促进伤口愈合和减少伤口的微生物负担之外，理想的抗菌剂还应表现出良好的局部耐受性(Bigliardi et al，2017;Barretoet al，2020)。

为了杀死多种致病微生物，抗菌剂的抗菌活性必须是非特异性或多靶点的(Malanovicet al，2022)，以下为理想抗菌剂的特性：

1、在作用部位具有抗菌活性，能够针对广谱微生物包括革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌、真菌和病毒

2、穿透生物膜的能力

3、不会引起耐药性或交叉耐药性

4、对急性伤口起效快

5、可以处理过多的伤口渗出液(如果是医疗敷料)。

6、性价比高

7、非创伤性

8、使用简单、安全

9、不会引起过敏反应或疼痛

10、不具有毒性、致癌性或致突变性

11、耐受性应与林格溶液、生理盐水或惰性水凝胶相同

12、合适的化学和物理特性——例如颜色(皮肤不着色)、气味和稠度。

仅使用一种抗菌剂或抗菌化合物，不配合其他辅助手段，通常不被认为是最佳实践。

抗菌剂应作为一个辅助手段，并应成为治疗方案的一部分。除了抗菌作用/性能之外，还需要考虑抗菌剂的其他益处，并且不能忽视这些益处。

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所有抗菌剂都具有略微不同的作用模式，因此它们对疾病引起的微生物的细胞组成部分以及任何周围的可活或非活组织都有不同的影响。

因此临床医生需要了解不同抗菌剂的作用模式，而不仅仅是它们的杀菌性能。此外，一些抗菌剂可能会相互反应；医生还需要避免在不适当的情况下混合使用产品。

05 实践中使用抗菌剂的技巧

抗菌剂的使用需要根据患者及其伤口的具体需求进行调整。作为确定是否需要抗菌剂以及抗菌剂类型的决策过程的一部分，临床医生需要确定伤口的病因和感染的根本原因。伤口还需要根据愈合阶段和类型进行管理(Kramer et al，2018)。

抗菌剂的选择取决于其作用目标和干扰物质的存在(Babalska et al，2021)。临床医生在使用产品之前需要具备对该产品的全面了解。

此外，正确选择抗菌剂也至关重要，因为某些药剂可能会导致皮肤刺激和消毒区域着色(Matiaseket al，2018b)。以下是实践中使用抗菌剂的技巧：

1、通过对患者及其伤口进行全面评估，评估需求和适宜性，例如健康状况、病史、基础疾病、年龄、自我护理能力、伤口特征和感染风险

2、根据伤口和感染类型选择合适的药物，确保考虑患者的偏好和治疗目标

3、请遵循产品说明，了解剂量、使用频率和接触时间的指导

4、清洗伤口，必要时清创，特别是使用氧化性抗菌剂，浸泡 3-10 分钟

5、保持无菌技术，使用无菌设备并遵守适当的感染控制措施

6、使用与抗菌剂相容的敷料适当包扎伤口

7、通过寻找改善或恶化的迹象来监测伤口，并根据需要调整治疗计划

8、教育患者护理伤口

9、作为更广泛的多学科团队的一部分，并在需要时咨询专家

10、及时了解预防和治疗伤口感染的抗菌剂的最新指南。

06   实践中使用抗菌剂的注意事项

建议：

1、请在选择抗菌剂时考虑患者的过敏情况和耐受性

2、请彻底洗手并遵循感染控制程序来应用抗菌剂

3、请佩戴手套，使用无菌设备和无菌技术

4、请监控伤口的进展并根据需要调整治疗

禁止：

1、不要过度使用抗菌剂，只在临床上必需时使用

2、不要忽视对抗菌剂的不良反应的迹象，并确保根据需要调整治疗

3、不要用抗菌剂代替适当的伤口清洁和清创

4、不要混合使用不同的抗菌剂，因为这可能导致不良反应或降低效果