【慢性创面】下肢静脉性溃疡伤口难愈合，  应如何做好伤口管理？

下肢静脉性溃疡（Venous Leg Ulcers, VLUs），俗称“老烂腿”，是下肢慢性静脉功能不全（CVI）最严重、最难治的表现之一。

这类溃疡占所下肢慢性伤口的50%以上，在65岁以上人群中的患病率高达3%~4%，部分严重者十几年久治不愈。

静脉性溃疡不仅愈合困难、复发率高（国外统计显示复发率高达67%），还伴有疼痛、异味、活动受限等问题，严重影响患者生活质量，并带来沉重的精神负担。

规范系统化的伤口管理，是促进下肢静脉性溃疡愈合的关键，作为医疗从业者，系统掌握其管理策略至关重要。

下肢静脉性溃疡的发生并非单一因素引起，而是一个由持续或慢性静脉功能不全、静脉高压驱动，涉及多种病理生理过程的复杂系统。

下肢静脉性溃疡的核心发病机制是下肢静脉系统压力异常升高，通常由静脉回流受阻或静脉瓣膜功能不全导致的血流反流引起，启动了一个缺氧-渗出-炎症-纤维化的恶性循环，最终使得皮肤组织脆弱不堪，轻微损伤即可导致溃疡，且极难愈合。

基于上述病理机制，下肢静脉性溃疡在临床上呈现出一系列特征表现：

1）溃疡特征

部位：好发于足靴区（Gaiter Area），即小腿下1/3、内踝或外踝上方，此处组织疏松，静脉压力最高。

形态：形状不规则，边界尚清，边缘平坦或呈斜坡状，基底肉芽组织常苍白、渗液多。

渗液：通常有大量渗出液，清澈或淡黄色，若继发感染则变为脓性。

疼痛：程度不一，可从轻度不适到剧烈疼痛，抬高患肢通常可缓解。

2）溃疡周围皮肤及下肢表现

水肿：患肢凹陷性水肿，早轻晚重。

色素沉着：由于红细胞渗出，含铁血黄素沉积，导致小腿远端皮肤呈现棕褐色或紫黑色的色素沉着。

脂质硬皮症：皮肤因纤维化而变得紧绷、硬化、有触痛，与皮下组织粘连，失去正常弹性。

湿疹（淤积性皮炎）：皮肤出现红斑、瘙痒、脱屑、渗出，常因搔抓而加重。

静脉曲张：可见迂曲、扩张的浅静脉。

白色萎缩：皮肤出现散在的、瓷白色、萎缩性斑片，周围常绕以色素沉着，是严重慢性静脉功能不全的标志。

下肢静脉性溃疡是“病在皮肤，根在静脉”。其难愈性源于静脉高压触发的复杂病理生理环境——缺氧、炎症和蛋白酶活性增高的共同作用。

对下肢静脉性溃疡的评估必须全面且系统，其核心在于确认静脉性病因、排除其他疾病、评估严重程度及合并症，识别典型临床案例，为制定安全有效的个体化治疗方案提供依据。

诊断、评估方法：

1）详细的病史采集与身体检查

需重点了解溃疡的持续时间、既往治疗史、静脉疾病史（如深静脉血栓、静脉曲张）及相关症状（如下肢沉重、水肿、疼痛等）。

身体检查应记录溃疡的位置、大小、深度、创面基底情况、渗液量与性质、边缘形态及周围皮肤状况（如是否存在色素沉着、脂质硬皮症、湿疹等）。

2）影像学评估

彩色多普勒超声作为首选的无创检查方法，能实时、准确地评估深、浅静脉及交通支的瓣膜功能（是否存在反流）及管腔通畅性（是否存在阻塞或血栓），是确定病理解剖和血流动力学异常的关键。

静脉造影虽为有创检查，但仍是诊断下肢静脉系统疾病的 “金标准” ，尤其在计划行血管介入或手术治疗时，能提供最直观的影像学依据。

下肢静脉性溃疡的综合评估应使用如静脉临床严重程度评分（VCSS）等工具量化疾病严重程度。

须与动脉性溃疡、血管炎性溃疡、恶性肿瘤及神经性溃疡等进行鉴别，必要时进行组织活检。

下肢静脉性溃疡的管理是一项系统工程，其核心在于减轻静脉高压、创造适宜愈合的伤口环境、控制并发症并预防复发。所有治疗策略均需建立在全面评估的基础上，尤其需确保护肢动脉供血充足

1）压力治疗

压力治疗和控制是VLUs治疗的金标准和基石，其目的在于对抗静脉高压，促进血液回流，减少水肿和渗出。

作用机制：通过提供外部支撑，增加组织压，减少浅静脉压力逆流；增强腓肠肌泵功能，促进淋巴和静脉回流。

压力选择：根据国际指南，应提供高压力以获得最佳愈合效果。

2）清创与伤口床准备

有效的清创是消除愈合屏障、将慢性伤口转化为急性伤口状态的首要步骤，首先需要评估创面部位、面积、深度、气味、边缘、渗液量、周围皮肤及皮温，根据创面基底颜色分期评估。清创方式需根据创面情况综合选择：

锐器清创：是快速去除失活、坏死组织的有效方法，需由经过培训的医护人员操作。

自溶性清创：使用水凝胶、水胶体等敷料，利用自身酶解过程软化并清除坏死组织，刺激性小，适用于耐受性差的患者。

生物清创（蛆虫疗法）：对某些耐药菌感染或难以清创的伤口有奇效。

新型酶解清创剂：如EscharEx（基于菠萝蛋白酶技术）等已在临床试验中显示出良好前景，能实现快速、精准的清创。

3）敷料选择与应用

基于湿性愈合理论，选择能管理渗液、保护周缘皮肤、为创面提供最佳微环境的敷料。

原则：根据创面特性（渗液量、有无感染、坏死组织量）动态选择。

感染管理：
由于下肢静脉性溃疡的疾病特点，伤口床存在被细菌或真菌生物占据的可能。

通过伤口床的颜色变化、易碎和不健康的肉芽组织、异常气味、浆液渗出增加和溃疡部位疼痛等征象来确定存在溃疡局部感染。

• 建议存在局部感染征象时进行伤口分泌物细菌培养，使用抗菌敷料进行局部抗感染治疗。  

• 在患者可耐受的情况下，建议采取外科手术清创或保守锐器清创联合其他清创方法来减少细菌负荷，怀疑存在生物膜时建议首先采用此两种方式进行清创。  

• 当有临床征象支持可能存在生物膜时，建议于溃疡局部使用抗菌敷料清除生物膜。  

• 当存在播散感染、全身感染迹象时，应根据伤口菌落培养结果，遵医嘱全身应用抗生素进行治疗。

中高感染风险伤口护理专家

德维可，独特中性电位水成分，30秒高效杀菌，0刺激，无毒无害，可用于各种范围的致病原，包括致病性的或抑制急慢性伤口愈合的细菌、病毒、真菌、孢子，以及对抗生素耐药的菌株等，对皮肤无刺激，不致敏，无腐蚀性，是一种极少数的无毒副作用的抗氧化物质。

接触皮肤后与皮肤表面的氧化物质迅速中和，不会分解细胞膜，完全无刺激，可以有效的加速伤口愈合，同时为创面提供微碱性环境抑制细菌生长，为创面创造湿性愈合环境。

常用敷料选择：

泡沫敷料：首选用于中至大量渗液的VLUs，吸收能力强，提供保护垫。

藻酸盐敷料：适用于渗液极多的腔隙性伤口，形成凝胶状物质，填塞腔隙并吸收渗液。

水胶体敷料：适用于低至中度渗液的浅表溃疡，可自溶性清创。

抗菌敷料（如含银、聚己双胍敷料）：仅当临床出现感染体征（如渗液增多、异味、疼痛加剧、周围蜂窝织炎）时使用，避免无指征预防性使用以防耐药。

长效抗菌，独家发明专利——ZL201310219258.6

德敷是一种可长效抗菌、管理创面渗液、保湿促愈的新型医用抗菌水胶体敷料。

德敷对细菌、芽孢、病毒真菌及霉菌孢子、原虫均有较强的杀灭作用，对皮肤粘膜无刺激性。德敷可吸收大量伤口渗出液形成能辅助伤口愈合的潮湿环境，消除红肿，促进伤口愈合。

德敷吸收大量的伤口渗出液形成水胶体，具有很高的吸湿性和保湿性，且受压时也能较好保持。

液在敷料上被垂直吸收并且在创面上形成能辅助伤口愈合的潮湿环境，有效控制伤口的渗出液不会沿着织物扩散而湿润伤口周边的皮肤。

德敷对粘膜无任何刺激，能杀灭伤口周围的各种微生物，有效吸附其他代谢产物及坏死组织，消除红肿，促进伤口愈合。

VLUs常伴疼痛，需积极干预，常常采用数字评分法（NRS）评估。

除常规镇痛药外，更换敷料前可预服止痛药；

选择无创伤、粘性温和的敷料；

采用温水冲洗等方式均可减轻换药痛苦。  

•   感染控制：局部感染（蜂窝织炎）需系统性使用抗生素，选择覆盖金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌的药物。不推荐局部使用抗生素乳膏。  

•   湿疹处理：合并淤积性湿疹时，可使用短期、弱效的局部皮质类固醇药膏（如地奈德乳膏）控制炎症，同时配合强效保湿剂修复皮肤屏障。

下肢静脉性溃疡的临床管理遵循“评估-减压-清创-敷料-教育”的闭环模式。这是一个需要医疗专业人员与患者共同参与、长期坚持的动态过程。

下肢静脉性溃疡的管理，是一场考验专业、耐心与协作的“马拉松”。不仅是技术的应用，更是对患者长期生活质量的守护。

道阻且长，行则将至。让我们汇聚智慧，共同推动慢性创面管理事业的进步，为更多患者带来福音。